「病歷摘要」、「檢查報告影本」

【不須掛號】為保障病人權益與隱私，申請資料請備妥相關證件：

1.本人申請：身分證件正本。

2.由代理人申請：病人身分證件正本、代理人身分證件正本、病人之委託同意書。

3.未成年人（未滿18歲）之資料需由法定代理人申請：法定代理人身分證件正本、法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本），如委託他人代為辦理應備妥法定代理人之委託同意書、代理人身分證件正本。

4.往生者資料之申請：具繼承者之身分證件正本、與病人之關係證明文件、病人除戶證明（戶籍謄本）

◎受理地點：至本院申辦櫃台提出申請（分機11604）

1.申請--【不須掛號】

於本院往生：由配偶或直系親屬持國民身分證正本離院時，向病房護理站提出申請。（受託人應持本人國民身分證正本及有權申請之委託人國民身分證正本、委託書）。

2.補發--【不須掛號】

(1)除戶者：應備文件：由配偶或直系親屬持申請人國民身分證正及除戶證明（戶籍謄本）。

(2)未除戶者：應備文件：由配偶或直系親屬持申請人及亡者之國民身分證正。申請地點：至本院申辦櫃台提出申請（分機11604）

3.非本院死亡個案申請「死亡證明書」--本院醫師無法確認死因：

(1)協助開立診斷書或影印相關病歷、病歷摘要或交付申請相關資料須知及宜蘭縣各鄉鎮申請行政相驗連繫電話。

(2)申請司法相驗或行政相驗。

一、中文出生證明：

1.首次申請：新生兒之父母持國民身分證正本向病房護理站提出申請。

2.補發申請：於本院出生者可至本院申辦櫃檯提出申請，亦可電話詢問，分機 11604 或所在地戶政機關申請。

3.應備文件：請附出生者戶口名簿或身分證及未成年須具備法定代理人之證明文件。

二、英文出生證明：

(一)辦理方式：

1.請於星期一至星期五8：00~12:00；13:30-17：30至一樓住出院中心「申辦櫃檯」現場申辦（週六、日與國定假日皆無服務）。

2.領件時間：申請日隔日下午領件，若遇週六、日與國定假日，則順延至上班日領件。

 (二)應備證件：

1.備妥出生者父、母親雙方身分證、護照正本及影本(領有護照者)，核對無誤後會歸還正本，影本由院方留存。

2.民國93年01月01日以前出生者，除需備上述文件外還需出示本院發給的中文出生證明(遺失者可至之前報戶口之戶政機關申請）

3.已成年者申請時需備妥父、母親雙方身分證、護照正本及影本(若已歿或無法聯繫者可準備戶籍謄本)及本人身分證、護照正本及影本，核對證件無誤後會歸還正本，影本及戶籍謄本由院方留存。

4.請正確書寫英文地址以中華郵政翻譯為憑中華郵政資訊網 <郵務業務>內之<中文地址英譯>

注意事項：

1.無護照或其他外文證件者，可參考外交部外文姓名中譯英系統之外文姓名拼音，將中文姓名翻譯為英文姓名。

2.若英文姓名與中文譯音不符者，須檢具護照正本或外文證件正本等(如英文戶籍謄本正本)，以憑核對，並影印存查。

(三)注意事項：

1.英文出生證明之資料皆依繳交之文件內容輸入，請務必填寫正確，拿到初稿時請確實核對內容是否有誤，無誤後才會正式列印發出，若日後才發現原申請文件內容有誤，欲行更改，需將之前申請份數全數繳回才能重新發放且視同新件處理，須再另行收費。

2.填寫內容

如何申請「X光、MRI、CT影像」？

【不須掛號】為保障病人權益與隱私，申請資料請備妥相關證件：

1. 本人申請：身分證件正本。
2. 由代理人申請：病人身分證件正本、代理人身分證件正本、病人之委託同意書。
3. 未成年人（未滿18歲）之資料需由法定代理人申請：法定代理人身分證件正本、法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本）。
4. 未成年人資料由代理人申請：法定代理人身分證件正本、法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本）、法定代理人之委託同意書、代理人身分證件正本。
5. 往生者資料之申請：具繼承者之身分證件正本、與病人之關係證明文件、病人除戶證明（戶籍謄本）。

• 本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。

受理地點：

至本院放射科申請（分機11320）。

受理時間：

週一 ～ 週五

上午 08：00 ～ 12：00

下午 13：30 ～ 17：30

如何申請「一般診斷書」、「特殊診斷書」？

【須掛號】

1. 各種診斷書，須先掛號經門診醫師診斷後方可開立。
2. 住院病人向病房護理站提出申請。若出院/離院當時未申請，日後需補開診斷書時必須再掛門診，由原就醫科別之主治醫師開具證明。
3. 申請人須出示身分證（大人）、戶口名簿（小孩）或護照（外籍人士）等，以憑核對身分。
4. 受委託人應持本人身分證正本，委託人身分證正本及委託書申辦。

申請流程圖如下：

急診病人如何申請診斷書？

【須掛號】

1. 欲申請急診診斷書者，請於當次就醫後告知醫師，於急診櫃檯結帳時繳費並核對資料，確認無誤後方可取得。
2. 離院後返回申請診斷證明書者，須先掛號經門診醫師診斷後方可開立。(非病人或病人直系親屬代為申請診斷證明書時，需附病人委託書)。

申請流程圖如下：

收費標準：

• 一般診斷書：

門診首次開立：掛號費150元加診斷書每份100元。

急診首次開立：掛號費280元加診斷書每份100元。

住院首次開立（出院前）：每份100元。

住院首次開立（出院後）：請掛門診主治醫師開立掛號費150元加診斷書每份100元。

• 傷害診斷書（一般診斷書）：1000元。
• 傷害診斷書（家暴、性侵）：300元。

如何補發、追加診斷証明書？

【不須掛號】

診斷書開立後，欲補發或追加者

1. 本人攜帶身分證正本
2. 代理人：攜帶雙方身份證正本，並填妥委託書及簽章
3. 未成年者請由法定代理人憑戶口名簿正本及法定代理人身份證正本，始可申請【向本院申辦櫃台提出申請，每份100元。】

申請流程圖如下：

收費表準：補發免掛號費

• 一般診斷書100元。
• 傷害診斷書（一般診斷書）：1000元。
• 傷害診斷書（家暴、性侵）：300元。

 民眾複製病歷、診斷書具備證明文件、資料如下：

為保護病友隱私，申請資料應附證明文件說明 

※申辦時間：

1. 星期一至星期五(08：00~12：00、13：30~17：30)於申辦窗口。

2. 平常時夜診(看診時提出申請)。

※取件時間：

1. 申辦日起3~14天內取件(星期一至星期五上班時間帶相關證明文件至申辦窗口取件)。

2. 若當日無法取件部分，可採郵寄方式(自備回郵信封)寄至指定地點。

※病歷資料釋出法規：

1. 病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全者恕不受理。

• 如申請人為心智障礙者或在國外，可由具直係親屬或法定代理人為申請以身分證或戶口名為憑。

2. 病人之病歷摘要或檢驗報告

(1) 由病人之配偶或其家屬持病人身分證、圖章提出申請，應無不可。

(2) 但醫療機構認為申請人與病人間具有利害關係之爭議時，得要求申請人提出病人親自簽署之書面同意文件，再予發給，以保障病人權益。

(3) 若有代申請病人之病歷摘要或檢驗報告而病人不知情之情形者，於事後病人申請索取原代申請者之申請單影本，可否給予乙節，查為保障病人權益，此項申請，不得拒絕。(80.04.19衛署醫字第931599號)

3. 所稱「親屬」

(1) 凡直係、旁係血親及姻親均屬之。醫院應以取得病人同意為原財，但病人為未成年或病重無法為意思表示時，由配偶及親屬為之，並以在場者為準，優先順序如下：1)配偶。2)父母。3)成年子女。4)成年兄弟姊妹。5)祖父母。6)成年之其他親屬。

(2) 前開同一順序有數人時，以親等近者為先，親等相同者，以年長者為先。

(3) 養子女與養父母之關係，除法律另有規定外，與婚生子女同，民法第1077條訂有明文，因此，養兄弟姊妹應包括於親屬之範圍內。(83.04.15衛署醫字第83012995號、88.06.09衛署醫字第88023582號)

病歷資料申請說明

病歷資料申請（含 E-mail、傳真 Fax 申請）

申請人及應具備文件

本院為提供病友更完善及便民之服務，提供病歷資料影印「網路E-Mail申請服務」及「傳真申請服務」。病友可至「現場申請」或採「E-mail申請」、「傳真申請」等三種方式申請資料。

申請說明及流程：

• 緊急申請者，請至現場櫃台申辦，除部份舊病歷資料在倉儲者，可 90 分鐘領件。
• 住院病人請向病房護理站書記辦理。
• 申請出院病歷摘要者，請出院至少 7 日後再申請。
• 醫師診斷書或醫師證明書，請參閱「診斷、證明書申請」。
• X 光報告(影像)，請洽「放射科」申請，參閱「X光影像申請」。
• X 光報告(文字)，請洽「申辦櫃檯」申請。

申請人及應具備文件

※病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理，尚祈見諒！