民眾複製影像具備證明文件、資料如下：
為保護病友隱私，申請資料應附證明文件(說明如下)：
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申請者 |
本人 |
代理人 |
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資格 |
成年 |
未成年(未滿 18 歲) (法定代理人提出申請) |
1. 委託人身份證正本。 2. 受託人身份證正本。 3. 填妥委託同意書(非正本不受理) 4. 往生者影像申請(病人已身故，須由具繼承權人提出申請)
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證明文件 |
身份證正本 |
1. 法定代理人身份證正本 2. 互為親屬關係證明文件(戶口名簿正本) |
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※申辦時間：
- 蘭陽院區：星期一至星期日(全天候辦理)於放射科A區櫃檯。
- 新民院區：星期一至星期五(08:00~17:30)於一樓B棟放射科櫃檯。
※取件時間：
10~30分鐘不等(視文件大小及當日門診檢查人數多寡而定)。
※影像資料釋出法規：
- 影像資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全者恕不受理。
- 如申請人為心智障礙者或在國外，可由具直係親屬或法定代理人為申請以身份證或戶口名簿為憑。
- 病人之影像
- 由病人之配偶或其家屬持病人身份證、圖章提出申請，應無不可。
- 但醫療機構認為申請人與病人間具有利害關係之爭議時，得要求申請人提出病人親自簽署之書面同意文件，再予發給，以保障病人權益。
- 若有代申請病人之影像資料而病人不知情之情形者，於事後病人申請索取原代申請者之申請單影本，可否給予乙節，查為保障病人權益，此項申請，不得拒絕。
(80.04.19 衛署醫字第 931599 號)(調閱時間僅限六個月內之表單)
- 所稱「親屬」
- 凡直係、旁係血親及姻親均屬之。醫院應以取得病人同意為原則，但病人為未成年或病重無法為意思表示時，由配偶及親屬為之，並以在場者為準，優先順序如下：1)配偶。2)父母。3)成年子女。4)成年兄弟姊妹。5)祖父母。6)成年之其他親屬。
- 前開同一順序有數人時，以親等近者為先，親等相同者，以年長者為先。
- 養子女與養父母之關係，除法律另有規定外，與婚生子女同，民法第 1077 條訂有明文， 因此，養兄弟姊妹應包括於親屬之範圍內。
(83.04.15 衛署醫字第 83012995 號、88.06.09 衛署醫字第 88023582 號)
※費用說明
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項次 |
申請項目 |
費用 |
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1 |
一般X光、乳房攝影、骨質密度、牙科X光攝影、肺功能、24HRS EKG |
200元 |
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2 |
電腦斷層檢查（CT)、磁振造影檢查（MRI) |
300元 |
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特殊檢查：PTGBD、PCN、T-TUBE、UGI、COLON、VCUG、SMALL INTESTINE 、HSG 、IVU(IVP) |
300元 |
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其他科特殊檢查：胃鏡、大腸鏡、結腸鏡、支氣管鏡、肛門鏡檢查、ERCP |
300元 |
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超音波檢查：頭頸部、下肢超音波、腹部超音波、乳房超音波、及其他科室超音波 |
300元 |
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核子醫學科檢查影像 |
300元 |
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3 |
心導管影像、心臟超音波 (額外計費) |
300元 |
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舉例 |
拷貝項次1 = 200元 拷貝項次1+項次2 = 500元 拷貝項次1+項次3 = 500元 拷貝項次2+項次3 = 600元 拷貝項次1+項次2+項次3 = 800元 ◎以上項目及費用如有新增，將隨之更新收費標準。 |
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※疑問諮詢電話：9325192轉11320或11321。
