|
項目 |
種類 |
每份費用 |
申請方代及應備證件 |
取件時間 | |
|---|---|---|---|---|---|
|
中 文
|
門住診診斷書 |
每份 |
100 |
1、本人：持本人身份證正本。 2、未成年者：由法定代理人持個人身份證正本及互為親屬關係證明文件(戶口名簿正本)。 3、代理人：病患身份證正本、代理人身份證正本；若病患為未成年者另需法定代理人身分證及互為親屬關係證明文件(戶口名簿正本)及委託同意書。
|
當日
|
|
傷害診斷書 (一般診斷書) |
1~5份 |
1,000 |
|||
|
第六份起 |
500 |
||||
|
傷害診斷書 (家暴、性侵) |
1~5份 |
300 |
|||
|
第六份起 |
150 |
||||
|
外勞鑑定 |
每份 |
1,500 |
|||
|
身心障礙鑑定 |
每份 |
0 |
|||
|
ADL評估表 |
1~5份 |
300 |
|||
|
第六份起 |
150 |
||||
|
輔具評估 |
1~5份 |
500 |
|||
|
第六份起 |
250 |
||||
|
公勞農保失能診斷書 |
1~5份 |
500 |
|||
|
第六份起 |
250 |
||||
|
勞工保險傷病診斷書 |
1~5份 |
80 |
|||
|
第六份起 |
40 |
||||
|
大陸同胞來台 探病用診斷書 |
1~5份 |
80 |
|||
|
第六份起 |
40 |
||||
|
健保義肢申請書 |
1~5份 |
100 |
|||
|
第六份起 |
50 |
||||
|
出生證明書 |
每份 |
80 |
|||
|
死亡證明書 |
1-4份 |
0 |
※往生者資料之申請：代理人身分證件正本、與病患之關係證明文件及病患除戶證明(尚未除戶則攜帶戶籍謄本正本) |
||
|
第五份起 |
40 |
||||
|
各類病歷摘要諮詢費 |
每份 |
1,200 |
保險公司申請，請由保險公司檢附病人同意書及相關證明文件，以公函方式申請。 |
3~14日 |
|
|
中文病摘 |
基本調閱費 複製費 |
200(次/元) 5(張/元) |
1、本人：持本人身份證正本。 2、未成年者：由法定代理人持個人身份證及互為親屬關係證明文件(戶口名簿正本)。 3、代理人：病患身份證正本、代理人身份證正本；若病患為未成年者另需法定代理人身分證及互為親屬關係證明文件(戶口名簿正本)。 ※往生者資料之申請：代理人身分證件正本、與病患之關係證明文件及病患除戶證明。
|
3~14日 |
|
|
英文 |
各類病歷複製申請(包含：檢驗、檢查、出院病歷摘要及門急診住院就醫記錄等相關資料) |
基本調閱費 複製費 |
100(次/元) 5(張/元) |
||
|
英文出生證明書 |
1~5份 |
200 |
當日 |
||
|
第六份起 |
100 |
||||
|
英文門住診診斷書 |
1~5份 |
200 |
|||
|
第六份起 |
100 |
||||
|
英文死亡診斷書 |
每份 |
200 |
|||
|
其他 |
彩色照片 |
第一份 |
150 |
||
|
第二份起 |
50 |
||||
|
光碟片 |
X光影像 |
200 |
請至放射科申請 |
||
|
CT、MRI影像 |
300 |
||||
|
以上兩者影像 |
500 |
||||
|
複本收據 |
每份 |
10元 |
申請複本收據者請持正本收據或相關身份證明文件(身份證或健保卡正本)。 |
||
|
