電子郵件 E-mail申請 / 傳真申請

現場申請

受理時間

24 小時

星期一～星期五：上午08:00-12:00。                                                           下午13:30-17:30。

星期六、星期日或列假日：亦可遞單申請，於上班時間由專人聯繫。

申辦地點

網路：E-mail：This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
傳真：Fax：(03) 9373436

蘭陽院區門診大廳直走（住出院中心旁）
醫務行政室「申辦櫃檯」

申請流程

• 下載申請書
  務必確認所需的病歷項目及檢查時間。
  「E-mail/傳真方式病歷摘要與資料影本申請書(doc) (odt)」。
  代理人申請資料需再下載「領件委託同意書」
• 網路：將申請書以電子檔附件 E-mail至This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.。
  (部分 E-mail 可能被醫院防火牆阻擋，請確認是否有本室專人聯絡，以電話聯絡為憑，或改由傳真 Fax 申請)
  
  傳真：將申請書傳真至Fax：（03）9373436。
  （若週一到週五上班時間中 8:00 - 17:30，可傳真後來電（03）9325192 轉 分機 11604確認傳真收件無誤。）
• 週一到週五上午8：00由專人收件處理，並由電話回覆領件日期。
• 領件日請至申辦櫃台驗證身分，申辦櫃台繳費後取件。

• 填寫現場申請書(doc) (odt)。
• 承辦人核對證件（申辦櫃台）
• 確認所需申請內容及開立繳費單。
  ※須抽調病歷影印者現場等待 90 分鐘，或約定日期後取件。
• 至申辦櫃台繳費。
• 憑證件取件（申辦櫃台取件）。

作業時程

次 2 日(工作日)至櫃台領件。
例：週一申請，週三領件。
　　週二申請，週四領件。
　　週三申請，週五領件。
　　週四申請，週一領件。(因遇假日順延)
　　週五申請，週二領件。(因遇假日順延)
　　週六週日申請(同週一申請)，週三領件。
請注意：
若遇有特殊情形，無法於次 2 日領件之案件，則另行電話通知。

• 病歷影印或報告影印：
• 原則上均為「當日取件」現場等候 90 分鐘。
• 但若病歷頁數過多，需有較長之行政處理時間，將另與申請人協商擇日取件。

1. 「中文病歷摘要」需送請醫師彙整，至多 14 個工作天。

取件方式

申請次 2 日 或 依約定日期，攜帶本人及代理人相關證件（委託書）及供查驗之相關證件，現場取件。

現場取件。

本人申請

• 身分證件正本。

代理人申請

• 病人身分證件正本。
• 代理人身分證件正本。
• 病人之委託同意書正本。

法定代理人申請

（未成年人或監護宣告者資料）

• 法定代理人身分證件正本。
• 法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿、戶籍謄本或病人身分證件正本）。

代理人申請
(未成年人或監護宣告者資料）

• 法定代理人身分證件正本。
• 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
• 法定代理人之委託同意書。
• 代理人身分證件正本。
• 法院裁決書。
• 戶籍謄本。

具繼承權者申請
(往生者資料申請)

• 具繼承權者(依民法第 1138、1144 條規定)之身分證件正本。
• 與病人之關係證明文件。
• 病人除戶證明（戶籍謄本）。

◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。